عمل بسته دیسک کمر

عصب سياتيك که از ناحیه تحتانی ستون مهره ها و از مجاورت دیسک های پایینی کمر منشا گرفته و به سمت استخوان لگن و با سن امتداد می یابد و سپس از پشت ران وارد ساق پا می شود.
درد سیاتیک ممکن است به علت فشار دیسک کمر روی عصب سياتیک ایجاد شود و یا ناشی از تحریک مهره های جابجا شده در کمر باشد یا حتی اسپاسم یک عضله در لگن به نام پریفورمیس می تواند موجب تحریک عصب سیاتیک شود.

چهل سال پیش پزشکان به دنبال راهی بودند شاید بتوانند بدون برش دادن پوست قسمت بیرون زده دیسک را در بیماران مبتلا به فتق دیسکهای کمری خارج کنند و دیسک کمر را با عمل بسته دیسک کمر درمان کنند.این تلاشها منجر به ابداع روشی شد که در آن تخلیه دیسک کمر  از راه لوله باریکی که از راه پوست به داخل دیسک فرستاده میشد امکانپذیر گردید.

تلاشهای بیشتر در این زمینه  وسایل و روشهای دیگری را در انجام این نوع عملها معرفی نمود. روشهای درمان دیسک کمرکه همه آنها یک ویژگی مشترک داشتند :

جوگیری از انجام جراحی باز و عدم دستکاری آناتومی طبیعی بدن

 

مزیت این روشها  نسبت به عمل جراحی باز چیست؟

عدم نیاز به بیهوشی در جراحی بسته دیسک کمر و  انجام عمل با بیحسی موضعی

عدم نیاز به بستری در بیمارستان

عدم وجود زخم و بخیه پس از عمل

عدم وجود درد حین و پس از عمل

برگشت سریع به فعالیتهای روزانه

 

این روش در چه کسانی این روش قابل انجام میباشد؟

کمر درد بیش از ۳ ماه که به درمانها اولیه پاسخ نداده باشد

در ام آر آی انجام شده فتق دیسک گزارش شده باشد

انتشار درد به پا منطبق بر دیسک بیرون زده باشد

دیسک کمتر از ۴۰ درصد ارتفاع خود را از دست داده باشد

 

جراحی بسته در چه کسانی غیر قابل انجام است؟

 

کنده شدن تکه ای از دیسک به داخل کانال نخاع

وجود مشکل حرکتی پیش رونده

شکستگی - تومور - عفونت محل عمل- یا حاملگی

عدم ثبات ستون فقرات

گرفتگی بیش از ۵۰ درصد کانال توسط دیسک

 

روشهایی که امروزه برای عمل بسته دیسک به کار میروند:

 

1.استفاده از دستگاه دکمپرسور

 

این دستگاه شبیه سوزن بسیار ظریفی است در این جراحی بسته دیسک کمر پس از بیحس کردن پوست به داخل دیسک فرستاده میشود و از راه یک میکروموتور قسمت داخلی دیسک خرد شده و از راه این لوله به بیرون از بدن تخلیه میشود

 

2.دستگاه نوکلئوتوم

 

این دستگاه هم لوله نازکی دارد که وارد قسمت میانی دیسک شده و با فشار آب دیسک را خرد کرده و از بدن خارج میکند.سایز لوله از دکمپرسور درشت تر بوده و حجم تخلیه شده بیشتر است

3.روش کوبلیشن

 

با استفاده از امواج رادیوفرکونسی قسمت داخلی دیسک به دمای بالا رسیده علاوه بر ترمیم کوچک میگردد

 

4. استفاده از لیزر

 

 

پروب لیزر با از راه پوست به داخل دیسک فرستاده شده و توسط لیزر آب قسمت بیحسی داخل دیسک بخار شده و دیسک جمع میشود

 

 

5. تزریق ازون داخل دیسک

 
تزریق گاز ازون داخل دیسک سبب تغییر بافتی قسمت داخل دیسک و کوچک شدن سایز قطعه بیرون زده دیسک میشود . کلینیک درد دکتر حیدریان از نخستین مراکز انجام این عمل در ایران است. این کار از جدیدترین – موثر ترین و بی عارضه ترین روشهای تخلیه دیسک است و نسبت به روشهای دیگر کم هزینه تر میباشد

  روش انتخابی برای عمل بسته دیسک کدام است؟

انتخاب روش انجام کار و نوع وسیله انتخابی به شدت بیرون زدگی دیسک - تعداد دیسکهای مورد عمل و میزان هزینه اختصاص یافته بستگی دارد.

 

روش انجام این عمل چگونه است؟

عمل بسته دیسک در اتاق عمل و با استفاده از وسیله ای بنام فلوروسکوپ انجام میشود. فلوسکورسکوپ وسیله ای است که توسط اشعه ایکس بطور زنده تصویری از داخل بدن را روی مونیتور نشان می دهد و این امکان را به پزشک میدهد تا بدون شکافتن پوست و عضلات وسیله ای را که شبیه یک سوزن است به داخل دیسک هدایت کند.

این کار با بی حسی موضغی انجام میشود ونیازی به بیهوشی ندارد

پس از عمل

 

یکساعت بعد از عمل بیمار قابل ترخیص است

تا ۲۴ ساعت باید از خم شدن ناگهانی اجتناب شود

ممکن است تا چند روز نیازمند استفاده از ضد دردهای ساده باشد

یک هفته پس از عمل بیمار میتواند فعالیتهای طبیعی خود را شروع کند

با انجام حرکات ورزشی مناسب پس از عمل بیمار میتواند زندگی سالم - فعال و بدون دردی را تجربه نماید

آیا این روش خطرات و عوارضی هم دارد؟

با توجه به اینکه این کار تحت مونیتورینگ فلوروسکوپی انجام میشود و در انجام آن هیچ قسمتی از بدن آسیبی نمیبیند عارضه جدی را بهمراه ندارد.

 

آیا در همه بیماران مبتلا به فتق دیسکهای کمری روش قابل انجام است؟

بسیاری از دیسکهای کمری با این روش قابل درمان میباشند. معاینه دقیق و اقدامات تکمیلی مانند ام آر آی و نوار عصب می تواند نوع ضایعه و شدت آنرا نشان دهد. در بسیاری از موارد فقط انجام تزریق ترانس فورامینال زمینه درمان را برای بیمار ایجاد می نماید و حتی عمل بسته نیاز نمی باشد.در موارد شدید تر انجام عملهای بسته ای که توضیح داده شد سبب درمان بیماران میشود .

معدودی از بیماران با بیرون زدگی دیسکهای کمری نیازمند عمل جراحی باز میباشند

 

در صورت وقوع کمر درد ابتدا به جراحی باز فکر نکنید : چرا ؟

بسیاری از کمر درد ها مربوط به دیسکهای کمر نمیباشند ( در یک سوم افراد طبیعی در صورت انجام ام آر آی اشکال در دیسکهای کمر وجود دارد)بسیاری از دیسکها به درمانهای ساده پاسخ مناسبی می دهندعمل بسته دیسک در بسیاری از بیماران دیسکهای کمری قابل انجام استعمل جراحی باز غالبا گزینه انتخابی آخر درمان است

 

دکتر مجید حیدریان

فوق تخصص درد

 

عمل دیسک با لیزر

جراحی لیزری با دستگاه لیزر دیود 980 روشی موثر  با استفاده از نسل جدید دستگاههای لیزر است که در درمان دیسک کمر به صورت سرپایی به کار میرود . عمل بدون بیهوشی و فقط با یک بی‌حسی موضعی انجام می‌شود که دو ساعت پس از انجام عمل دیسک کمر با لیزر بیمار ترخیص شده و پس از یک دوره نقاهت 5 تا 7 روزه به زندگی طبیعی بر می‌گردد.

دیسک‌ها قسمتی از ستون فقرات کمری هستند که شکلی کروی یا شبیه توپ دارند، گفت: هر دیسک از دو لایه تشکیل شده است. یک لایه خارجی (آنولوس) شبیه پوسته توپ که حالت سفت ولی انعطاف پذیر دارد و یک قسمت داخلی (نوکلئوس) که حالت ژله‌ای دارد.

ساختمان دیسک به نحوی است که وقتی بین دو مهره کمری قرار دارد، فشارهای وارد شده بر ستون فقرات را با حالت انعطاف پذیری خودش خنثی کند. فشار نامناسب بر دیسک‌ها سبب آسیب به آنها و بیرون زدگی قسمتی از دیسک می شود که این بیرون زدگی را فتق دیسک یا هرنیاسیون می‌گویند .

بیرون زدگی دیسک فشاری را بر عصب‌های موجود در کانال نخاعی وارد می‌کند و فشار وارده سبب ایجاد علایمی به صورت کمر درد یا دردهایی با انتشار به اندام تحتانی به نام دردهای سیاتیک می شود که به صورت درد، سوزش، بی حسی، سردی یا سوزن سوزن شدن در پاها نمایان می‌شود.

 

درد سیاتیکی ناشی از دیسک کمر شیوع بسیار زیادی دارد و از هر 1000 نفر 5 نفر به این عارضه دچار می‌شوند. مسیر درمان درد سیاتیک از درمان‌های دارویی، استراحت و فیزیوتراپی شروع می شود که 60 تا 70 درصد بیماران در 6 هفته اول بهبود می یابند.

زمانی که این دردها به درمان های اولیه مقاوم می شوند، جراحی باز قدم دوم درمان است که در آن قطعه ای از دیسک به منظور کاهش فشار مکانیکی که بر روی عصب وارد می کند از بدن خارج می شود.

انجام جراحی‌های کم تهاجمی انقلابی در عرصه پزشکی است

 

وجود عوارض احتمالی در انجام عمل جراحی باز و نیاز به بیهوشی در این روش و دوره نقاهت طولانی، پزشکان را بر آن داشت تا به روش های کم تهاجم و عمل بسته دیسک کمر در درمان دیسک بیاندیشند و روش هایی با استفاده از وسایل و تکنولوژی جدید با کمک وسایل تصویربرداری جهت جراحی بسته ستون فقرات به کار گرفته شد.

جراحی‌های کم تهاجمی تحول عمده‌ای در کاهش عوارض عمل و پاسخ بهتر به درمان ایجاد کرده‌اند .دستگاه‌ها و روش‌هایی که در عمل بسته دیسک به کار گرفته می‌شوند طیف وسیعی از دکپرسور، نوکلئوتوم، رادیوفرکونسی، کوبلیشن و پلاسما تا  ازون ولیزر را شامل می شوند.

جدیدترین دستگاههای لیزر بر استفاده از طول موج هایی از لیزر تمرکز دارند که آسیبی به بافت‌های اطراف وارد نمی‌کنند و سبب کاهش فشار در داخل دیسک می شوند.

استفاده از لیزر در جراحی بسته دیسک از سال 1980 شروع شد و در سال 1991 انجمن غذا و داروی امریکا به عنوان روش موثر و بی عارضه در درمان دیسک کمر تایید شد. جدیدترین این لیزرها که در جراحی بسته دیسک استفاده می شوند بر طول موج 980 نانومتر و توان 10 وات طراحی شده اند که نور لیزر را از طریق فیبر نوری 200 میکرونی که وارد دیسک می‌شود به محل بیرون زدگی دیسک انتقال می دهند و سبب حذف قسمت بیرون زده دیسک بدون نیاز به جراحی باز می شوند. اولین نمونه این دستگاه در بهمن ماه سال 1392 در بیمارستان امام سجاد توسط دکتر حیدریان با موفقیت بکار گرفته شد و از آن زمان در بیماران زیادی جهت انجام عمل بسته دیسک بکار رفته است.

لیزر درمانی به آزاد سازی عصب سیاتیک و کاهش معجزه آسای درد سیاتیک منجر می شود. بهترین درمان سیاتیک از بین مدالیتی های فیزیوتراپی لیزر پرتوان می باشد.

در جدیدترین تحقیقات سازمان بهداشت جهانی ترکیب طب سوزنی الکتریکی و لیزر پرتوان و ورزش به عنوان بهترین درمان غیرجراحی دیسک و درمان سیاتیک مطرح شده است.

چگونگی درمان دیسک با دستگاه لیزر دیود 980

قسمت عمده ناحیه میانی دیسک آب است و در دیسک‌هایی که دچار بیرون زدگی یا فتق می شوند، فشار قسمت داخلی دیسک سبب ایجاد این تغییر شده است، بنابراین هر گونه کاهشی در حجم داخلی سبب ایجاد یک فشار منفی در داخل دیسک و جمع شدن لایه‌های بیرون زده دیسک می شود.

 

در جراحی لیزری نیاز به باز کردن پوست نیست .مهره‌ها و فضای داخل بدن توسط وسیله تصویربرداری به نام فلوروسکوپ دیده می شود. عمل بدون بیهوشی و فقط با یک بی حسی موضعی انجام می شود.

  

                     

       

وسیله‌میکروسرجری ظریفی وارد قسمت میانی دیسک می شود و یک فیبر نوری ظریف از داخل این سوزن به قسمت میانی دیسک فرستاده می شود. با تقبل هزینه عمل دیسک کمر با لیزر با استفاده از نور لیزر قسمت داخل دیسک تبخیر شده و از حجم داخل دیسک کاسته می شود فشار منفی ایجاد شده سبب جمع شدن ناحیه بیرون زده دیسک می شود .

2 ساعت پس از عمل بیمار ترخیص شده و پس از یک دوره نقاهت 5 تا 7 روزه به زندگی طبیعی بر می گردد..

این روش در چه بیمارانی قابل انجام است؟

همه دیسک‌های بیرون زده با این روش قابل درمان نیستند. بیمارانی که دچار پارگی شدید دیسک یا جدا شدن قطعه‌ای از آن شده اند با این روش درمان نمی شوند. استفاده از روشهای درمانی دیگر مانند تزریق ازون به داخل دیسک میتواند روش مناسبی در این بیماران باشد.

بیمارانی که دچار ضعف ناگهانی حرکتی، جابجایی مهره یا اختلال کنترل ادرار و مدفوع شده اند، باید به صورت باز جراحی شوند. همچنین بیمارانی که قبلا تحت جراحی باز کمر قرار گرفته اند بهتر است از روش های بسته دیگری که در کلینیک‌های درد ارائه می شوند استفاده کنند.

درصد موفقیت این روش در درمان دیسک چقدر است؟

در مطالعات گسترده‌ای که انجام شده، بیماران تا 8 سال پس از انجام عمل پیگیری شده اند که درصد موفقیت 88 تا 90 درصد است. این روش نسبت به روش هایی چون دکمپرشن و رادیوفرکونسی موفقیت بالاتری داشته است.

مزایای انجام این روش به انجام عمل باز

در استفاده از این روش هیچ گونه زخم یا آسیب بافتی ایجاد نمی شود .انجام عمل به صورت سرپایی بوده و نیازی به بستری شدن نیست، عوارض عمل نسبت به سایر روش ها کمتر است. عدم دستکاری استخوان مهره نیز از دیگر مزایای استفاده از این روش است و پس از عمل هیچ گونه چسبندگی (که گاه در سایر عمل‌ها به ویژه عمل‌های جراحی باز ممکن است ایجاد شود) بوجود نمی آید.

فعالیت کلینیک‌های درد طی چند سال اخیر توانسته در درمان بیماران مبتلا به کمردرد راهکارهای جدیدی را ایجاد نماید.

نویسنده : دکتر مجید حیدریان فوق تخصص درد

دارای مدرک تخصصی عمل دیسک با لیزر از آلمان

آرتروز و خشکی کمردرمان

آرتروز چیست ؟

از نظر لغت آرتروز یا Arthrosis یک کلمه یونانی است که به معنی مفصل میباشد .

 از نظر پزشکی این کلمه زمانی بکار میرود که مفصل دچار تخریب شده باشد.

مفاصلی که در بدن وجود دارند  از یک لایه از یک لایه غضروف پوشیده شده اند.حرکت مفصل و آسیبهایی که به مفصل وارد میشود سبب سائیدگی این سطح غضروفی میشود .مکانیسم ترمیم بدن پس از هر آسیب به بازسازی این قسمت غضروفی می پردازد و درنهایت اثری از این تخریب باقی نمی ماند. زمانی که سرعت و شدت سائیدگی از ترمیم کمتر باشد مفصل رو به تخریب می رود و علائم آرتروز آشکار می گردد.

 

آرتروز در کدامیک از مفاصل بیشتر اتفاق می افتد؟

مفاصل زانو - لگن -شانه -گردن و کمر مفاصلی هستند که آرتروز در آنها اتفاق می افتد . در هر قسمت از بدن این تخریب سبب ایجاد علائم و نشانه های خاصی باشد.

شایع‌ترین علامت آرتروز لگن ، بروز درد در اطراف مفصل لگن است. معمولاً، درد به آرامی توسعه می‌یابد و در طول زمان بدتر می‌شود، هرچند ممکن است به‌صورت حمله ناگهانی نیز در افراد ظاهر شود. ممکن است  درد و خشکی مفصل، در هنگام صبح و یا پس از نشستن یا استراحت کردن کوتاه‌مدت، بدتر شود. باگذشت زمان، شدت درد افزایش می‌یابد و ممکن است در هنگام استراحت و شب نیز بیمار را درگیر نماید.

آرتروز کمر در کدام مفصل اتفاق می افتد؟

 مهره های کمر در محل دیسکها باهم ارتباط دارند. علاوه بر این محل مهره ها دارای زوایدی هستند که سبب میشود هر مهره با مهره بالاتر و پایینتر از خودش در مفاصلی که در دو طرف مهره قرار دارند ارتباط برقرار نمایند.این مفاصل بسیار کوچک مفاصل بین مهره ای یا مفاصل فاست (facet joint) نامیده میشوند. تخریب در این مفاصل می تواند سبب ایجاد آرتروز ستون فقرات یا سندرم فاست کمری شود.

علت ایجاد آرتروز کمر و تخریب مفاصل فاست چیست؟

۱.افزایش سن و کاهش سرعت باز سازی مفاصل

۲.ضربه به کمر -تصادف یا شکستگی مهره های کمر

۳. عمل جراحی دیسک کمر (ایجاد این مشکل از چند ماه تا چند سال پس از جراحی کمر اتفاق می افتد و در مواردی که جهت فیکس کردن ستون فقرات پیچ و فیکساتور قرار داده شده این مشکل شدید تر می باشد. آرتروز کمر از علل شایع وقوع کمر دردهای پس از جراحی کمر می باشد)

۴.لغزش مهره های کمر

۵.خم شدن یا چرخش ناگهانی کمر

۶. التهاب در مفصل ثانویه به بیماریهای روماتیسمی

۷. بیماریهای مادر زادی مانند اسپوندیلیت یا اسکلیوز ستون فقرات

 

علائم آرتروز ستون فقرات چیست؟

درد : درد در ناحیه کمر که می تواند به پاها خصوصا پشت پا انتشار داشته باشد. این درد مشابه دردهای سیاتیک نمیباشد

محدودیت حرکت : درد در خم شدن به پهلوها -خم شدن به عقب یا چرخش میتواند محدودیت ایجاد نماید.

خشکی کمر : بروز این گرفتگی و خشکی کمر عمدتا موقع بیدار شدن از خواب اتفاق می افتد.

تشدید درد با نشستن : درد با ایستادن و خصوصا در نشستن تشدید میشود . رانندگی در این بیماران میتواند بسیار دردناک باشد.

احساس خستگی در کمر : اسپاسم عضلات ثانویه به درد میتواند سبب ایجاد خستگی شود.

اهمیت تشخیص صحیح درد مفصل بین مهرهای

 

با توجه به ایجاد کمر درد های با شدت بالا و محدود کننده در این بیماری ممکن است علائم بعنوان دیسک کمر تلقی گردد و درمان نامناسب انجام گردد. حتی ممکن است برخی از این بیماران در پاراکلینیک علائمی از دیسک داشته باشند و درد آنها مربوط به دیسک نباشد.

پس تشخیص این درد میتواند درد انجام درمان موثر سرنوشت ساز باشد.

تشخیص این بیماری چگونه انجام میشود؟

 

انجام گرافی ساده میتواند کمک کننده باشد ولی سی تی اسکن ستون فقرات قدرت بالایی در تشخیص مشکل این مفصل دارد. مطمئن ترین و قطعی ترین تشخیص بلوک مفصل فاست میباشد.

بلوک مفصل فاست (facet block) چیست؟

این کار در اتاق عمل و تحت مشاهده مستقیم با فلوروسکوپ انجام میشود.بیمار بصورت سرپایی بستریشده و تحت بیحسی موضعی مقدار بسیار کمر داروی بی حس کننده در مفصل تزریق میشود .در صورتی که کمر درد مربوط به درد این مفصل باشد با انجام این کار درد بهبود می یابد. استفاده از استروئید بهمراه این درارو سبب ایجاد اثر درمانی در التهاب مزمن این مفصل می شود. استفاده از فلوروسکوپ در انجام این کار سبب عدم ایجاد عوارض و دقت در انجام عمل میشود. بهترین و موثر ترین روش این کار انجام آن توسط متخصص درد و تحت فلوروسکوپی میباشد

.

درمان درد مربوط به آرتروز کمر یا تخریب مفصل فاست

درمان اولیه استفاده از دارو درمانی-فیزیوتراپی- آب درمانی و در صورت نیاز بلوک فاست است

استفاده از رادیو فرکونسی بهترین و جدیدترین درمان کمردرد های ناشی از این بیماری در بیمارانی است که  به بلوک تشخیصی پاسخ مثبت داده اند ولی تزریق استروئید نتوانسته درمان طولانی را برایشان داشته باشد.

رادیو فرکونسی یا آر اف وسیله ای است که بصورت سوزن نازکی به محل  مفصل فرستاده میشود و با استفاده از امواج رادیوفرکونسی مسیر درد مربوط به مفصل را تخریب می کند. با توجه به اینکه این کار فقط روی عصب حسی مفصل انجام میشود هیچ عارضه ای را بهمراه ندارد. این کار هم در اتاق عمل  توسط متخصص درد و تحت فلوروسکوپی انجام میگردد و یک ساعت بعد بیمار قابل ترخیص است.

 

در مراجعه کننده گان به   کلینیک درد مرکزی  شیوع آرتروز کمر در بیماران زیر بیشتر بوده است:

۱. وزن بالا

۲. سابقه جراحی کمری

۳. زایمان سخت

۴. ورزشهای سنگین

۵. سابقه فامیلی آرتروز

۶. وجود بیماریهای التهابی

 مراجعه بیماران مبتلا به کمر درد به کلینیکهای فوق تخصصی درد میتواند با تشخیص و درمان به موقع این بیماری از پیشرفت آن و انجام عمل جراحی کمر پیشگیری نماید.

نوشته شده توسط دکتر مجید حیدریان

فوق تخصص درد

 

درمان کمردرد با تزریق ترانس فورامینال

تزریق استروئید به داخل فضای اپیدورال کمری بیش از نیم قرن است که بعنوان یکی از درمانهای دردهای سیاتیکی کمر به کار برده میشود.با توجه به اینکه در مورد تاثیر این روش در درمان طولانی مدت بیماران مبتلا به دیسکهای کمری اختلاف  نظرهایی وجود دارد در ادامه مطلب به ذکر مطالبی راجع به این روش درمانی می پردازم.

 ستون فقرات کمری از پنج مهره استخوانی تشکیل شده است که بخش بالایی ستون فقرات را به لگن وصل میکنند. در بین این پنج مهره دیسکهای کمری وجود دارند.هر دیسک از دو قسمت تشکیل شده است یک قسمت داخلی (نوکلئوس) که حلت ژله ای و نرم دارد و یک لایه خارجی که مانند حلقه ای قسمت میانی را در بر گرفته است . لایه خارجی حالت فیبری و ارتجاع پذیر دارد (آنولوس فیبروزوس).مشخصات ساختمانی دیسک سبب میشود دیسک بتواند با انعطاف پذیری فشارهای وارد آمده بر ستون فقرات را خنثی نماید.

 

در دو طرف هر مهره دو سوراخ وجود دارد که فورامن نامیده میشوند. رشته های نازک عصبی که از نخاع برای عصبدهی به پاها جدا میشوند از طریق این فورامن ها از ستون فقرات خارج میشوند.

زمانی که دیسکهای کمر آسیب میبینند در موارد خفیف دچار تغییر شکل میشوند و در موارد شدید تر قسمتی از لایه خارجی آنها پاره شده و ماده نرم داخلشان به بیرون راه پیدامینماید.تماس این ماده و فشار ناشی ازدیسک بر محل خروج عصب در ناحیه فورامن سبب ایجاد کمر درد و دردهای سیاتیکی می شود که میتواند بهمراه درجاتی از بی حسی گزگز و مور مور شدن درپاها انتشار یابند.

بدن انسان قدرت ترمیم بسیار زیادی دارد وبلافاصله پس از ایجاد آسیب فرایند ترمیم و باز سازی شروع میشود. وجود التهاب و واسطه های التهابی در محل بیرون زدگی دیسک از این فرایند جلوگیری مینماید خصوصا اینکه قسمت داخلی دیسک که به  بیرون راه می یابد بصورت بالقوه سبب ایجاد التهاب و تورم و فشار مضاعف بر ریشه عصبی می شود.

بخشی از مسیر درمان در بیماران مبتلا به کمردرد یا دردهای سیاتیکی اندام تحتانی انجام تزریق اپیدورال کمر میباشد.

این کار در بیمارانی بکار میرود که به  روشهای ساده تری مانند درمان دارویی – استراحت –فیزیوتراپی – آب درمانی پاسخ مناسبی نداده اند. انجام این تزریقات یک روش درمان میباشد که به بدن بیمار فرصت ترمیم رامیدهند تا حتی المکان از انجام عمل جراحی باز اجتناب شود.

روش انجام این تزریق نقش مستقیمی را در ایجاد اثر درمانی و پایداری این درمان دارد.

روشهای قدیمی این کار که توسط نیدلهای درشت اپیدورال در ناحیه خط وسط ستون فقرات (اینترلامینار) و بدون استفاده از فلوروسکوپ انجام میشده و شاید هنوز در بعضی مراکز درمانی انجام میشود جای خود را تکنیک جدید ترانس فورامینال داده اند.در جدید ترین مقالاتی که در این زمینه منتشر شده است تاثیر روشهای قدیمی تزریق اپیدورال کمر را در درمان بیماران بسیار اندک توصیف نموده اند و شرط ایجاد اثر درمانی را انجام این کار بروش ترانس فورامینال تحت فلوروسکوپی دانسته اند.  مهارت پزشک در بکار گیری این تکنیک دقیق بر موفقیت عمل افزوده و سبب کاهش عوارض میشود.

تزریق اپیدورال ساده که از وسط ستون فقرات و بدون مونیتورینگ فلوروسکوپ  انجام میشود بعلت دوز بالای دارو ها و عدم تاثیر درمانی درحال حاضر بعنوان یک روش درمان دیسک کمر منسوخ گردیده است.

تزریق ترانس فورامینال چگونه انجام می شود؟

در روش ترانس فورامینال از نیدل های نازکی استفاده میشود که آسیبی به باف عصبی وارد نگردد.بیمار در اتاق عمل وبصورت سرپایی پذیرش میشود. این کار نیاز به بیهوشی ندارد و با بیحسی موضعی انجام میشود.با توجه به تکنیک و لوازم بکار گرفته شده ای کار دردناک نمی باشد و بیماران تجربه ناخوشایندی از انجام آن ندارند.

فلوروسکوپ نوعی وسیله تصویر برداری است که توسط اشعه ایکس تصویر لحظه به لحظه از مراحل انجام تزریق را به ما میدهد. دقت میلیمتری این تصاویر سبب صحت کار و اجتناب از آسیب به بافتهای ستون فقرات میگردد.

بعلت دقت بالای این روش دوز مورد نیاز داروها بسیار کم است و استفاده از داروهای جدید در تزریق ترانس فورامینال نیاز به استفاده از کورتون را بعنوان داروی اصلی کم کرده و در انجام این کار هیچ عارضه دارویی ایجاد نمیشود.

مراحل انجام تزریق ترانس فورامینال  پانزده تا بیست دقیقه به طول می انجامد و بیمار میتواند یک ساعت پس از انجام عمل ترخیص شده و با پای خودش به منزل برود.

در انجام این تزریقات داروهای استفاده شده پس از24 تا 48 ساعت تاثیر درمانی خود را نشان داده و وضعیت عمومی رفته رفته رو به بهبود میرود.با از بین رفتن التهاب و فشار از روی عصب درگیر مکانیسم ترمیم داخلی دیسک و فضاهایی که قبلا تحت فشار بوده را به وضعیت طبیعی نزدیک میکند . بیماران در چند روز اول پس از تزریق استراحت نسبی دارند و پس از آن تمرینات ورزشی خاصی را شروع مینمایند.  6 تا ۱۲هفته پس از تزریق وضعیت بهتر می شود و در صورت رعایت شرایط توصیه شده به بیماران بهبودی طولانی مدت به دست می آید.

در آخرین تحقیقاتی که بصورت طولانی مدت روی انجام این روش در بیماران مبتلا به فتق دیسکهای کمری در مقایسه با جراحی باز انجام شده این روش در 71 تا 84 درصد موارد سبب درمان بیماران شده است. این اثر در بیماران با فتق یکطرفه دیسک که باعث تنگی یکطرفه فورامن (سوراخ خروجی عصب) هستند بیشترمیباشد.

آیا این تزریقات نیاز به تکرار دارند؟ 

در بسیاری از بیماران که به این روش پاسخ کامل یا نسبتا کاملی را میدهند تکرار این تزریقات ضروری نمی باشد . در بعضی از بیماران که پاسخ نسبی به این روش میدهند جهت تکمیل کار انجام تزریق مجدد ضروری میباشد.

در بیمارانی که به این کار پاسخ نمیدهند روشهای بسته دیگری مانند تزریق ازون داخل دیسک -لیزر نوکلئوتومی یا نوکلئوتومی از راه پوست جایگزین مناسبی برای درمان میباشد.در این روشها بدون نیاز به باز کردن پوست و با بیحسی موضعی قسمتی از دیسک بیرون زده با لیزر یا نوکلئو توم حذف می گردد.

 انتخاب بیماران برای استفاده از روش تزریق ترانس فورامینال پس از مراجعه بیماران به کلینیک درد و انجام معاینات دقیق و بررسی ام آر آی و در صورت لزوم نوار عصبی آنها مقدور می باشد.

در مجموع باتوجه به اینکه انجام تزریق ترانس فورامینال یک روش با تهاجم بسیار کم و وعوارض اندک میباشد و سبب بهبود درد حاد و درمان طولانی مدت در بیش از دو سوم بیماران با فتق دیسک شده است بهتر است این روش در بیماران مبتلا به کمردرد بعنوان قدم اول درمان پس از درمانهای اولیه دارویی بکار رود.

آیا تزریق اپیدورال در درمان بیماریهای دیگری به غیر از دیسک کمر کاربرد دارد؟

_ گروه دیگری از بیماران که با انجام تزریقات داخل اپیدورال درمان میگردند بیماران دچار چسبندگیهای داخل کانال پس از عمل جراحی کمر میباشند . این چسبندگیها در یک سوم عملهای جراحی باز ستون فقرات کمری اتفاق می افتند و میتوانند سبب درد و مشکلات حسی و حرکتی برای بیماران شوند. تعبیه کاتترهای مخصوص تحت بی حسی در محل چسبندگی و استفاده از تزریق ترکیبات دارویی خاصی در آن مناطق  بدون نیاز به جراحی مجدد چسبندگیها را برطرف نموده و سبب درمان بیماران شود.

_ از موارد دیگر استفاده از تزریقات داخل ستون فقرات درمان بیماران مبتلا به تنگی کانال می باشد . در این بیماران تورم بافت نرم داخل کانال نخاع بهمراه تغییر شکل دیسکهای کمری و تغییرات استخوانی سبب تنگ شدن کانال و فشار بر رشته های عصبی میگردد.  تزریق ترکیبات خاص دارویی میتواند با نازک کردن بافت نرم متورم داخل کانال سبب رفع فشار و از بین رفتن علائم فشار روی اعصاب شود. با توجه به اینکه این روش بدون نیاز به بیهوشی انجام میشود در بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی که عمدتا مسن میباشند میتواند روش درمانی مناسبی برای عمل جراحی باشد.

در کلیه بیماران ذکر شده انجام تزریقات داخل کانال نخاع باید در اتاق عمل و با استفاده از دستگاه فلوروسکوپ و شرایط کاملا استریل انجام شود.

مراجعه بیماران  مبتلا به کمردرد و دردهای انتشار یافته به اندام تحتانی به کلینیک های درد راههای جدیدی را جهت درمان پیش رویشان قرار خواهد داد.

نویسنده :دکتر مجید حیدریان

فوق تخصص درد

تزریق ازون داخل دیسک راهکاری ساده بیخطر و موثر در درمان دیسک کمر

بیرون زدگی دیسک کمر یا اصطلاحا فتق دیسک یک بیماری شایع با روشهای متنوعی از درمان میباشد . در دو دهه اخیر تلاشهای محققین علم پزشکی بر انجام درمان با کمترین تهاجم و حد اقل دستکاری در بافتهای بدن بوده و میباشد . در مورد بیماری دیسک کمر نیز این رویکرد تحولات اساسی را در پرهیز از جراحی های غیر ضروری و انجام عملهای بسته بدون نیاز به برش پوست و بیهوشی بوجود آورده است . عملهایی که یصورت سرپایی در اتاق عمل انجام میشود و بیمار ساعاتی پس از انجام آن با پای خود بیمارستان را ترک می کند.

استفاد از تزریق ازون  به داخل دیسک معیوب روشی است که بعنوان یکی از جدید ترین راهکارهای درمان دیسک کمر مورد استفاده قرار گرفته است و با توجه به سادگی تکنیک و کم هزینه بودن و تاثیر چشمگیری که در درمان بیرون زدگی دیسک دارد به سرعت جایگاهش را در  بهترین درمانهای کم تهاجم دیسک  تثبیت نموده است.

 

ازون  گازی است که سه مولکول اکسیژن ساحته شده است . دستگاههای تولید کننده ازون این گاز را از اکسیژن خالص ایجاد میکنند. خصوصیات منحصر به فرد این گاز در سلهای اخیر مورد توجه محققین علم پزشکی قرار گرفته و استفاده از این گاز در زمینه طب داخلی- ارتوپدی-طب ورزشی –غدد و دیگر زمینه های پزشکی با موفقیت زیادی همراه بوده است. خصوصیات بیولوژیکی ازون  به نحوی است که تزریق غلظت مناسبی از آن به داخل دیسک سبب ایجاد تغییراتی در قسمت داخلی دیسک می گردد. تغییرات ایجاد شده سبب جمع شدن قسمت داخلی دیسک و کاهش سایز قسمت بیرون زده دیسک و آزاد شدن عصب سیاتیک میگردد.

 

تزریق گاز ازون داخل دیسک در اتاق عمل و تحت مونیتورینگ مستقیم فلوروسکوپ و با انجام بی حسی موضعی انجام میشود .انجام این کار توسط متخصص درد انجام میشود و دقت انجام این کار در پاسخدهی به آن تاثیر زیادی دارد. بیماران بلافاصله ترخیص شده و یک هفته استراحت نسبی دارند. در سه تا چهار هفته پس از عمل دیسک به آرامی کاهش سایز می دهد و بیمار فعالیتهای طبیعی خودش را شروع می نماید.

 

ازون یک گاز ضد عفونی کننده قوی است و انجام این روش ریسک عفونت را بهمراه ندارد . انجام این روش وسیله مصرفی زیادی ندارد و استفاده از یک دستگاه تولید کننده ازون طبی  تایید شده که از اکسیژن ازون را تولید میکند برای انجام کار کفایت می کند. وجود مشخصات ذکر شده انجام این روش را بعنوان یک روش بی عارضه و کم هزینه با تاثیر زیاد و تهاجم کم نسبت به سایر روشهای بسته درمان دیسک مطرح ساخته است.

بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر بصورت سرپایی بستری شده و در اتاق عمل بدون نیاز به بیهوشی و با بی حسی موضعی تحت عمل قرار گرفته و هیچگونه برش جراحی ایجاد نمیشود.

استفاده از ازون در درمان دردهای مربوط به آرتروز زانو نیز بعنوان یک روش جدید درمان با موفقیت زیادی همراه بوده است.با توجه به اثر ضد التهابی قوی این گاز و تاثیری که تزریق آن در افزایش ترمیم پذیری بافتهای بدن دارد جایگزین  مناسبی برای تزریق کورتون در درمان بیماریهای مفصلی میباشد.

 

بیماران مبتلا به بیماری دیسک کمر با مراجعه به کلینیک های درد پس از انجام معاینه در صورت داشتن مشخصات لازم برای این کار کاندید این عمل بسته میباشند . با انجام روشهای کم تهاجم در درمان دیسک کمر  در کلینیک های فوق تخصصی درد تعداد جراحی های غیر ضروری دیسک کاهش قابل ملاحظه ای داشته و خواهد داشت .

نویسنده :دکتر مجید حیدریان

فوق تخصص درد

ازون درمانی آرتروز زانو

 

استفاده از تزریق داخل مفصلی یا تزریق اطراف بافتها و تاندونهای آسیب دیده روشی است که سالیان متمادی بعنوان روش موثری در کاهش درد و التهاب و درمان بیماران مبتلا به دردهای عضلانی اسکلتی کاربرد داشته و دارد.

 

کورتون بعنوان یک داروی جادویی امروزه در بسیاری از درمانهای پزشکی جایگاه بی رقیبی دارد و بندرت داروهای دیگر توانسته اند جایگزین مناسبی برای درمان با این داروی نه چندان سالم باشند . افزایش فشار خون – بالا رفتن قند خون – ضایعات پوستی – مشکلات قلبی چشمی و نارسایی غده فوق کلیوی از عوارض استفاده از کورتون می باشد که معمولا در مصرف مزمن این دارو ایجاد می شود.

تلاشهای زیادی در بکار گیری روشهایی چون تزریق ژلهای هیالورنیک اسید و اخیرا استفاده از پلاکتهای تغلیظ شده که پی ار پی نامیده میشود بعنوان جایگزینی برای تزریق کورتون صورت گرفته که توانسته اند درمانهایی نسبتا خوبی را برای ارتروز های خفیف تا متوسط داشته باشند.

جدید ترین دستاورد علم پزشکی در این زمینه استفاده از گاز ازون را بعنوان روشی سالم در درمان دردهای مفصلی و عضلانی مطرح نموده است. استفاده از این گاز در پزشکی از حدود سی سال پیش در درمان بیماریهای مقاوم گوارشی شروع شد و امروزه از این گاز در درمان بسیاری از بیماریها بهبودی زخمهای مقاوم به درمان و درمان عفونتهای مقاوم استفاده میشود

ازون گازی است که از تغییرمولکولی گاز اکسیژن در دستگاه تولید کننده ازون از ترکیب شدن سه اتم اکسیژن بدست می آید. خصوصیات شیمیایی گاز ازون به نحوی است که تزریق غلظت خاصی از آن به داخل مفاصل و تاندونهای  سبب کاهش التهاب و بهبودی بیماران میگردد. فعال شدن سیستم ضد التهابی بدن و مهار آزاد شدن واسطه های التهابی در داخل مفصل زمینه را برای رشد و ترمیم بافت آسیب دیده فراهم می آورد.

 

ازون علاوه بر کاهش التهاب سبب تعدیل سیستم ایمنی و فعال سازی مکانیسم های ترمیم بافت در محل تزریق می گردد. فعال شدن سلولهای کندروبلاست یا سازنده مفصل در اثر امکانیسم تحریکی ازون بر بافتهای داخل مفصل ایجاد می شود. استفاده از ازون بصورت تزریق داخل مفصلی  در مطالعات انجام شده از روشهایی مانند تزریق ژل یا پی آر پی تاثیر بیشتری را در درمان آرتروز داشته است . استفاده از تزریق داخل مفصلی ازون در مطالعات انجام شده علاوه بر اثر ضد التهابی قوی فعالیت سیستم بازسازی را در داخل زانو فعال ساخته و بهبودی سریع و قابل ملاحظه ای را دردرد و خشکی مفصلی بیماران مبتلا به آرتروز زانو داشته است.

علاوه بر این تزریق این گاز با نیدل های بسیار کوچکی صورت می گیرد و درد هنگام تزریق از روشهای دیگر به مراتب کمتر است . خاصیت ضد میکروبی گاز ازون در حدی است که از آن در ضد عفونی کردن هوا و آب استفاده میشود و به این دلیل شانس عفونت در اثر تزریق  ازون نسبت به روشهای دیگر کمتر است.

 

علاوه بر مفصل زانو در درمان دردهای مفصلی عضلانی دیگر مانند التهاب تاندون آرنج – خار پاشنه – مچ دست و پا و شانه و هر ناحیه ای که قبلا از تزریق کورتون جهت درمان استفاده میشده انجام تزریق گاز ازون بعنوان جایگزین سالم و موثری مطرح گردیده و استفاده از آن بصورت روز افزون در حال افزایش است.

درکلینیک درد دکتر حیدریان در بخش مربوط به تزریقات مفصلی تزریق ازون با جدیدترین دستگاه ازون و تحت شرایط کاملا استریل صورت می پذیرد. این کلینیک از اولین مراکز انجام این کار در کشورمان میباشد.

نویسنده دکتر مجید حیدریان

فوق تخصص درد

 

درمان جدید دردهای مفصلی - عضلانی با لیزر

 

 نزدیک صد سال از زمانی که آقای انیشتن تئوری ایجاد لیزر را برای نخستین بار مطرح نمود می گذرد. تلاشهایی که در ادامه این تحقیقات  انجام شده لیزر را بعنوان یکی از کاربردی ترین اختراعات بشر در زمینه های پزشکی - مهندسی- نظامی تبدیل نموده است.

لیزر چیست؟

 

لیزر یک نوع نوع نور است. نوری با ویژگیهای منحصر به فرد که سبب ایجاد اثرات خاص لیزر میشود.لیزر یک دسته موج الکترومغناطیسی است که همگی بصورت موازی نوسان میکنند.این پرتو ها در مسیر حرکتشان منحرف نمیشوند و میتوانند بسته هایی از انرژی را با خود به هر نقطه ای که ما بخواهیم انتقال دهند.

استفاده لیزر در پزشکی

دستگاههای تولید کننده لیزر با توجه به خصوصیات منبا تولید کننده لیزر امواج لیزر با فرکانس -قدرت و شدت نفوذ مختلفی را تولید میکنند.

بطور کلی می توان لیزر را به دو دسته کم توان و پر توان تقسیم بندی نمود

 استفاده از لیزر در درمان بیماریهای پوستی و از بین بردن خالها و ضایعات پوستی با نوع مخصوصی از لیزر بنامND YAG انجام می گردد.

از لیزر در دندانپزشکی -چشم پزشکی -جراحی پلاستیک و همچنین در برداشن توده های بدخیم و ایجاد انعقاد عروقی و حتی بعنوان چاقوی جراحی در عملهای مربوط به گوش و حلق و ریه استفاده روز افزونی میشود.در هر کدام از این موارد لیزر مخصوص از دستگاههایی با مشخصات فنی متفاوتی تولید میگردد.

 

استفاده لیزر در درمان درد

در درمان درد از دو نوع لیزر استفاده میشود

1.لیزر با توان بالا (لیزر پلاسما)

 

 از این نوع لیزر در انجام عمل بسته روی دیسک استفاده میشود که در مبحث عمل لیزری دیسک در عنوانهای قبلی وبلاگ توضیح داده ام. ورود پروب تولید کننده لیزر به داخل دیسک و امواج پر توان لیزر ناشی از آن سبب جمع شدن نیرون زدگی دیسک و برداشته شدن فشار روی عصب سیاتیک می شود. لیزر درمانی کمر  ممکن است به ازاد سازی عصب سیاتیک و کاهش معجزه آسای درد سیاتیک منجر شود. 

 

۲ استفاده از لیزر کم توان درد درمان دردهای مفصلی و عضلات

دستگاه تولید کننده این لیزر با لیزر قبلی کاملا متفاوت است و شامل یک منبا تولید کننده نور لیزر میباشد که بر پوست بدن تابیده میشود. این نور با تنظیماتی که انجام میشود پوست - زیر جلد و لایه های سطحی را رد کرده و دقیقا بر نقاطی اثر میکنند که در داخل مفصل یا عضلات دچار التهاب یا تخریب شده اند.

چگونه لیزر سبب درمان دردهای مفصلی عضلانی میشود؟

بر خلاف تصور عموم لیزر در این روش درمان اثر گرمایی ایجاد نمیکند و اساسا به این نوع لیزر لیزر سرد گفته میشود. بسته های انرژی که توسط لیزر به داخل سلولهای آسیب دیده انتقال می یابند اثرات زیر را ایجاد می کنند:

۱.کاهش موادی که در سلولها سبب التهاب میشوند(کاهش واسطه های التهابی)

۲.افزایش تولید انرژی در داخل سلولهای آسیب دیده

۳. افزایش ساخت و ساز سلولی و ترمیم قسمتهای تخریب شده

۴.افزایش جریان خون تغذیه کننده محل آسیب

۵. باز سازی عصبهای آسیب دیده و اصلاح هدایت عصبی

استفاده از لیزر درمانی در منطقه آسیب دیده سبب ایجاد اثرات زیر میشود:

۱.از بین رفتن درد

۲ .از بین رفتن تورم و التهاب

۳. تسریع روند ترمیم

۴. رفع اسپاسم و انقباض عضلانی

نحوه انجام لیزر درمانی چگونه است؟

این کار در کلینیک انجام میشود و بطور متوسط ۱۰ تا ۳۰ دقیقه طول می کشد .

انجام این کار بدون درد بوده و نیازی به شکاف یا ورود سوزن به پوست ندارد.

پس از انجام کار بیمار با پای خود ترخیص شده و نیازی به استراحت پس از لیزر درمانی ندارد.

 پروتکل انجام کار و تعداد دفعات تکرار توسط پزشک تعیین میگردد و اطلاعات در فرمهای مخصوص پیگیری ثبت میشود

آیا لیزر درمانی عوارضی هم بهمراه دارد:

بر خلاف تصور برخی بیماران که لیزر درمانی را با امواج رادیواکتیو مشابه میدانند باید با اطمینان ذکر شود که درمان درد مفاصل با لیزر هیچگونه اثر جانبی سرطان زا یا رادیو اکتیو نداشته و از روشهای بسیار سالم و بی خطر در درمان درد میباشد که باید توسط پزشک بکار گرفته شود.

موارد منع استفاده از لیزر درمانی:

۱.خانمهای حامله (چون اثر لیزر بر جنین ناشناخته است)

۲.استفاده در روی ضایعات بدخیمی(چون ممکن است سبب انتشار به نقاط دیگر شود)

۳.استفاده روی تیرویید

۴. تابش روی چشم

برای حفظ سلامتی کامل  بیماران حین لیزر درمانی عینک های مخصوصی را به چشم می زنند تا از تابش احتمالی لیزر به چشمشان جلوگیری شود.

 

آیا دستگاههای لیزر استفاده شده در درمان درد متفاوتند؟

دستگاههای قدیمی لیزر درد فرکانسهای پایینی از لیزر را تولید میکنند که از نظر عمق نفوذ و میزان انرژی وارد شده به سلولها محدودیتهای زیادی دارند.این دستگاهها نورهای نقطه ای دارند و باید شبیه یک قلم نوری در موضع مورد نظر با دست لیزر درمانی انجام شود.

پیشرفتهای جدید در دستگاههای لیزر درد لیزر هایی با توان انرژی رسانی بالا و قدرت نفوذ قابل تنظیم تا عمق ۷-۱۲سانتیمتر و فرکانسهای درمانی تا۹۰۰ هرتز را ایجاد نموده است که اثرات درمانی این روش را چندین برابر و دفعات تکرار را کمتر نموده است.

تکنولوژی اسکنر در لیزر درمانی از جدیدترین دستاوردهای این روش درمان است که نیاز به درمان دستی راحذف کرده و دستگاه لیزر پس از برنامه ریزی توسط پزشک بطور خودکار محل التهاب را اسکن کرده و توسط چشمه نور خطی بجای نقطه ای همه نقاط التهاب را اتوماتبک لیزر میکند تا خطای انسانی در انجام کار اتفاق نیفتد.

استفاده از جدیدترین و پیشرفته ترین تکنولوژی لیزر درمانی درد با تکنولوژی اسکنر در کلینیک مرکزی درد  دکتر حیدریان درمان دردهای مفصلی عضلانی را با این روش در سریعترین زمان ممکن ساخته است.

 چه دردهایی با این روش قابل درمان میباشند؟

۱.درد زانو مربوط به تاندونها لیگامانها و التهاب کپسول

۲.درد مچ پا مربوط به کشیدگی آسیب یا تورم

۳. کمر دردهای ناشی از آرتروز یا کمر دردهای عضلانی

۴. خار پاشنه

۵.دردهای آرنج (تاندونیت ها)

۶. دردهای حاد ناشی از ضربه یا کشش

۷. گرفتگی تونل مچ دست

۸.دردهای مربوط به انگشتان دست و پا

۹.درد پس از زونا

۱۰. درد ناشی از مشکلات عروقی

برای هر کدام از دردهای فوق پروتکل لیزر درمانی بر اساس فرکانس زمان منطقه اسکن و انرژی انتقال یافته توسط پزشک به دقت تعیین میگردد.

نویسنده :دکتر سمیه اسلامی - دکتر مجید حیدریان فوق تخصص درد