افزایش امید به زندگی و تغییر الگوی جمعیتی به سمت سالمندی، تنوع بیماریهای ناشی اززندگی ماشینی و کم تحرکی موجب شد تا لزوم وجود حیطههای جدید درمان و مراقبت از بیماران، بیش از پیش احساس شود. یکی از این حیطههای نسبتاً جدید پزشکی، رشته تخصصی طب فیزیکی و توانبخشی است.
مردم سالاری ؛ به نظر میرسد نقش مفید و موثر این رشته تخصصی در افزایش کیفیت زندگی و علاقمندی بیماران به استفاده بیشتر از درمانهای غیر جراحی و غیر دارویی مقرون به صرفه تر سبب شده است تا روز به روز اقبال عمومی نسبت به درمانهای طب فیزیکی و توانبخشی بیشتر شود.
طب فیزیكی و توانبخشی یكی از رشتههای پزشكی تخصصی بالینی است که به پیشگیری، ارزیابی، تشخیص و درمان بیماری سیستمهای مختلف و به ویژه اختلالات و ضایعات عضلات، استخوانها، اعصاب و مفاصل و توان بخشی بیماران و نیز افراد دارای ناتوانی و معلولیت به صورت سرپایی یا بستری می پردازد.
متخصصین این رشته طیف وسیعی از روشهای تشخیصی و درمانی را در اختیار دارند درمانهای فیزیکی و درمانهای دستی و تجویز ارتز و پروتز مناسب و طب الكترودیاگنوز(نوار عصب و عضله) بخشهایی از این روشها به شمار میروند.
تجویز داروها و تزریقات نقاط خاصی از عضلات دردناک، تزریقات پیرامون اعصاب محیطی و تزریقات داخل مفصلی از جمله تزریق استروئید(کورتون) و هیالورونیک اسید ( موسوم به آمپولهای تاج خروس یا ژله ای) از جمله روشهای مختلفی است که متخصصین طب فیزیکی برحسب نیاز برای درمان و کنترل درد و شرایط محدود كننده بیماران از آنها بهره میگیرند.
در سالهای اخیر استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت (PRP ) در طب فیزیکی و به ویژه درمان و توانبخشی بیماریهای اسکلتی و عضلانی رو به فزونی گذاشته است. اگر چه مطالعات مختلف در محیطهای آزمایشگاهی و مدلهای حیوانی بر اثرات مفید این روش در تسریع التیام زخمها و تسهیل پاسخ به آسیبها تاکید دارد و تحقیقات متعددی در خصوص سودمندی به کارگیری پلاسمای غنی از پلاکت در کاهش درد و بهبود عملکرد مبتلایان به آرنج تنیس بازان، آرتروز زانو و مچ پا، تاندونیتها و بورسیتهای مزمن، فاشئیت پلانتاز و آسیب مینیسک زانو منتشر شده است، اما در برخی موارد نتایج مطالعات بالینی یکسان نیست.
در چند سال اخیر استفاده از درمانهای موسوم به تزریقات سرم غنی از پلاکت (PRP)
(Plasma Platelet Rich) رو به گسترش نهاده است آیا این علم دانش جدیدی است؟
افزایش بیماریهای مزمن و نیز وجود بیماریهایی که درمان قطعی برای آنها شناخته نشده است سبب معرفی و گسترش دسته جدیدی از درمانها از جمله ژن درمانی، استفاده از سلولهای بنیادی و پلاسمای غنی از پلاکت شده است. اساس کاربرد این درمانها استفاده از توان بیولوژیکی بدن در پاسخ به آسیبها و اختلالات موجود است.در چند سال اخیر استفاده از درمانهای موسوم به تزریقات سرم غنی از پلاکت (PRP)( Platelet Rich Plasma) رو به گسترش نهاده است. PRP روش جدیدی در حیطه علم و دانش به شمار نمیآید اما جنبههای کاربرد آن در زمینه بیماریهای استخوان مفاصل و عضلات نوین و جوان است. کاربرد این روش به 30-40 سال پیش برمیگردد.
در آن زمان از پلاسمای غنی از پلاکت در برخی از جراحیهای قلب باز قلب و قفسه سینه و همچنین فک و صورت استفاده میشد. به تدریج کاربرد آن در سایر علوم نیز رواج پیدا کرد به طوری که در حال حاضر PRP در درمان بیماران اسکلتی عضلانی، دندانپزشکی، گوش و حلق و بینی، جراحی اعصاب، چشم پزشکی، ارولوژی، التیام زخم و زیبایی به کار گرفته میشود.
آیا PRP همان روش درمان با سلولهای بنیادی است؟
در برخی تبلیغات اثرات درمانهای پلاسمای غنی از پلاکت را به سلولهای بنیادی نسبت میدهند. اما نکته مهم اینست که این روش اگرچه در صورت استفاده به جا میتواند مفید و موثر باشد اما با درمانهای سلول بنیادی متفاوت است. با استفاده از این روش میشود تزاید سلولی در بافتها را تحریک کرد.
آیا از PRP آنچنان که در تبلیغات مختلف ذکر میشود میتوان به عنوان معجزه یا امید تازه در درمان بیماریها یاد کرد؟
اگرچه تبلیغات وسیع، اغراق آمیز و بعضاً غیر واقعی در خصوص اثرات این روش نوین باعث شده است که معرفی این رویکرد درمانی در مجامع علمیو رسانهها با چالشهایی همراه باشد، نکته مهم این است که با توجه به شواهد علمی موجود، استفاده از این روش در جایگاه مناسب و شرایط استاندارد علمی و به شرطی که توسط متخصصین امر و به دور از منفعت طلبی صورت گیرد میتواند اثرات مفید درمانی امیدوار کنندهای را در برخی از بیماریها از جمله بیماریهای سیستم اسکلتی عضلانی در بر داشته باشد البته مستندات علمی مربوط به فوائد این روش در بیماریهای پوست و مو و زیبایی به اندازه بیماریهای اسکلتی عضلانی نیست و تحقیقات بیشتری را میطلبند. آنچه به یقین میشود گفت PRP نه درمانی است قطعی و نه امیدی است واهی.
چه بیماریهای اسکلتی و عضلانی ممکن است از درمان با PRP سود ببرند؟
کاربرد PRP در بیماریهای اسکلتی و عضلانی به20 سال پیش باز میگردد. در ابتدا این روش را برای درمان آسیبهای رباطها(تاندونها) و منیسک زانوها به کار میرفت و با توجه به نتایج مثبت اولیه و عدم وجود عوارضی که به دنبال تزریقات کورتون دیده میشد بر دامنه استفاده از آن افزوده شد.
در حال حاضر استفاده از این روش بیشتر در مورد دردهای مزمن مربوط به آسیب رباطهای شانه و زانو، التهاب فاسیای کف پا(که به طور عامیانه به آن خار پاشنه میگویند)، آرتروزهای خفیف و متوسط مچ پا و زانو و برخی دردهای آرنج (از جمله آرنج تنیس بازان) به ویژه در مواردی که با درمانهای معمول و مرسوم پاسخ مناسبی نگرفته اند و یا امکان استفاده از داروهای ضد التهابی و یا استروئید وجود ندارد به کار میرود.
اساس علمیاستفاده از پلاسمای غنی از پلاکت را شرح دهید؟
اساس استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت بر این پایه استوار است که پلاکتها که از سلولهای موجود در خون انسان هستند دارای دانههایی (گرانولهایی) هستند که مواد موجود در آنها از جمله فاکتورهای رشد مختلف میتواند در روند ترمیم بافتها و تسریع التیام نسوج موثر باشد.در پلاسمای غنی از پلاکت، غلظت پلاکتهای پلاسمایی که از خون خود فرد ( اتولوگ) تهیه شده است حدوداً یک میلیون در میکرولیتر یعنی به طور متوسط 5 برابر غلظت پلاکت در خون طبیعی است. پزشکان امیدوارند که این افزایش غلظت بتواند با افزایش غلظت فاکتورهای رشد و احتمالاً کاهش عواملی که جلوی تکثیر و بازسازی بافتها را میگیرند، سبب بهبود ترمیم بافتها و از جمله بهبود آرتروز بیماران شود.
آیا تحقیقات نظریههایی که در مورد تاثیر این روش ارائه میشود اثبات کرده است و یا تنها در حد فرضیه و احتمال است؟
برخی از مطالعات اولیه آزمایشگاهی و مطالعات بر روی حیوانات، قابلیتهای فاکتورهای رشد موجود در پلاکتها را در تکثیر سلولها، غضروف سازی و ترمیم بافتهای آرتروزی نشان داده اند اما هنوز شواهد کافی و دقیق در مورد اثرات پیشگیری کننده یا درمانی دراز مدت پلاسمای غنی از پلاکت در آرتروز انسان وجود ندارد.
آنچه مهم است مطالعات بالینی انجام شده طی 3-4 سال اخیر، اثرات مثبت تزریق پلاسمای غنی از پلاکت را در کاهش درد و خشکی مفصلی، بهبود عملکرد و افزایش کیفیت زندگی در مبتلایان به آرتروز اثبات کرده اند.ضمن اینکه مطالعات مذکور تا کنون عوارض جانبی قابل توجهی را نشان نداده اند.
راجع به کاربرد PRP در ایران و مطالعاتی که تا کنون در این زمینه انجام شده توضیح دهید آیا در ایران تجربه کافی در مورد به کارگیری این روش وجود دارد؟
در ایران نیز از حدود 2 سال پیش درمان با PRPرو به فزونی گذاشته است.در این مدت اگرچه مواردی از سوء استفاده و عوارض ناشی از کاربرد این روش توسط افراد غیر متخصص و در مراکز غیر مجاز و شرایط غیر استاندارد و از جمله استفاده از کیتهای نامرغوب و نامعتبر و به ویژه در موارد تبلیغاتی که جنبه زیبایی داشتهاند گزارش شده است اما نتایج تحقیقات اولیه انجام شده در مراکز دانشگاهی از جمله گروه طب فیزیکی و توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی که در بیمارستان شهید مدرس (سعادت آباد) انجام گرفته است اثرات مثبت PRPدر مبتلایان به آرتروز خفیف تا متوسط و نیز اثرات مفید آن در آسیبهای تاندونی و دردهای کنار خارجی آرنج (که به آرنج تنیس بازان موسوم است) را تایید کرده است. بر اساس این مطالعات مشابه آنچه در برخی مطالعات غربی نیز منتشر شده است بهبود در وضع مبتلایان به آرتروز حداقل تا بیش از 9 ماه ادامه پیدا میکند و در این مدت میزان درد و استفاده از مسکنها به میزان قابل توجهی کاهش پیدا میکند. اگرچه در ایران در برخی مراکز تجربه کافی برای انجام این درمانها وجود دارد مهم این است که مرحله به مرحله و متناسب با نتایج مطالعات، کاربرد این روش نیز گسترش یابد و باید از شتاب زدگی و استفاده بی رویه از آن اجتناب شود.
چه ابهامات و سوالاتی در مورد کاربرد PRP در آرتروز زانو و سایر بیماریهای استخوان و مفاصل وجود دارد؟
اینکه آیا PRP واقعا غضروف مفصلی را بازسازی میکند و یا پیشرفت آرتروز را به تاخیر میاندازد؟ طول مدت اثرات دراز مدت درمان با پلاسمای غنی از پلاکت، بهترین، مناسب ترین غلظت پلاکتی موثر، فاصله زمانی بین تزریقات و تعداد تکرار مناسب این درمان در طول سال نیاز به تحقیقات بیشتر و گذر زمان دارد.
چه نکات دیگری را در خصوص کاربرد این روش در طب فیزیکی و توانبخشی ضروری میدانید؟
در این میان ذکر چند نکته ضروری به نظر میرسد:
1- PRP درمانی معمولا خط اول درمان بیماریهای تاندونی و آرتروزی نیست.
2- سایر درمانهای فیزیکی و توانبخشی از جمله ورزش درمانی صحیح و اصلاح الگوی مناسب زندگی باید در ادامه درمان با PRP ادامه پیدا کند.
3- در حال حاضر این روش به عنوان یک درمان غیر قطعی شناخته میشود و اگر چه مطالعات اولیه نشانگر برتری نسبی این روش بر درمانهای موسوم به آمپولهای ژلهای است و عوارض استروئیدهای تزریقی را ندارد، باید در موارد استفاده از آن به عوامل دیگری ازجمله هزینه اثر بخشی آن توجه شود.
4- نکته مهم دیگر اینکه پلاسمای غنی از پلاکت جایگزین درمانهای جراحی ارتوپدی از جمله ترمیم پارگیهای کامل رباطها و یا تعویض مفصل در مبتلایان به آرتروز شدید نیست.
چه افرادی کاندیدای مناسبی برای استفاده از این روش نیستند و اصولاً آیا مواردی برای منع استفاده این روش از لحاظ پزشکی وجود دارد؟
سالمندان با سن بیش از 75 سال، مبتلایان به دیابت کنترل نشده، بیماران دارای بیماریهای نقص سیستم ایمنی و سرطان(به ویژه سرطان خون و استخوان)، بیماران دچار کم خونی شدید یا اختلالات انعقادی و پلاکتی و بیمارانی که به دلیل سایر امراض مجبور به استفاده از داروهای ضد انعقاد هستند ونیز کسانی که در ناحیه مربوطه دچار زخم و عفونت فعال هستند کاندیدهای مناسبی برای درمان با PRP نیستند.
اعداد و ارقام مختلفی راجع به هزینه سرسام آور درمان با PRP وجود دارد ضمن توضیح راجع به آن، چه عاملی را در مورد تعدد و تنوع هزینههای مربوطه میدانید؟
هزینه تهیه و تزریق PRPدر هر جلسه در مراکز دولتی و دانشگاهی از 200 تا 500 هزار تومان و در مراکز خصوصی از 300 هزار تا 1 میلیون تومان متفاوت است.
در این خصوص آنچه بیش از همه بر این تنوع و کثرت قیمتها دامن میزند یکی عدم امکان نظارت دقیق مراجع مسئول در وزارت بهداشت و دوم ناآگاهی مردم و حتی برخی پزشکان نسبت به این مقوله است که چه کسانی و آنهم در چه مراکزی و با استفاده از چه روشی(کیت) برای تهیه و تزریق این محصول مجاز هستند.
از نظر شما پزشکان ذیصلاح در مورد استفاده از این روش در بیماریهای استخوان و مفاصل و رباطها چه کسانی هستند؟
در حوزه بیماریهای اسکلتی عضلانی بیشترین افرادی که قابلیت انتخاب صحیح و انجام درمان با این روش را دارند پزشکان متخصص در رشتههای طب فیزیکی و توانبخشی، روماتولوژی، طب ورزشی و ارتوپدی هستند.
به نظر شما بهترین مراکز انجام PRP کدام مراکز هستند؟
با توجه به اینکه درمان باPRP هنوز به عنوان درمان استاندارد معمول شناخته شده نیست توصیه میشود بیماران در صورت تمایل به استفاده از این روش حتما به مراکز ذیصلاح دانشگاهی مراجعه کنند.
چه ملاحظاتی را باید پیش از انجام PRP در نظر گرفت؟
پیش از استفاده از روش PRP بیمار باید به طور کامل توسط پزشک ویزیت شود و شرح حال، سوابق بیماری، وضعیت داروهای مورد مصرف و درمانهای اخیر مورد بررسی قرار گیرد، ضمناً طی این بررسیها علاوه بر اخذ شرح حال و معاینه سیستم اسکلتی عضلانی ممکن است انجام یکسری آزمایشات کلی و تصویر برداری ضروری باشد.
آیا این روش با سایر داروهایی که بیماران مصرف میکنند تداخل دارد؟ برای پیشگیری از این مطلب چه باید کرد؟
به طور خلاصه از یک هفته قبل از درمان و حداقل تا 2 هفته پس از درمان با PRP باید از مصرف داروهایی که فعالیتهای پلاکتها را مختل میکنند اجتناب شود. در این خصوص توصیه میشود انجام PRP را تا دو هفته پس از مصرف کورتون خوراکی و تا یک ماه پس از استفاده از کورتون داخل مفصلی به تعویق انداخت. داروهای ضد التهابی غیر کورتونی شامل ( آسپرین، بروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، پیروکسیکام،ژلوفن و...) را باید از 2تا 3 روز پیش از تزریق قطع کرد. اما استفاده از داروهای ضد درد موضعی و استامینوفن خوراکی محدودیت و ممنوعیتی ندارد.
لطفاً راجع به تعداد تزریقات مناسب PRP جهت بیماریهای اسکلتی توضیح دهید؟
تزریق PRP در آرتروز زانو معمولاً 3-2 تزریق به فاصله 2 هفته تا یک ماه است اما بر خلاف تزریقات کورتون داخل مفصلی تعداد دفعات استفاده از PRP محدودیتی ندارد و میشود متناسب با نیاز بیمار آنرا تکرار کرد. در مورد بیماریهای رباطها و التهاب فاشئیت پلانتار(که به طور عامیانه به آن خار پاشنه میگویند.) یک تزریق ممکن است کافی باشددر صورت امکان بهتر است تزریقات با راهنمایی سونوگرافی انجام شود.در بیماریهای اسکلتی چنانچه به دنبال دو تزریق اول بهبود قابل توجهی در بیمار رخ ندهد از تزریقات بعدی صرف نظر باید کرد و به دنبال سایر روشهای درمانی رفت.
برای انجام PRP چه مقدار خون از بیماران گرفته میشود و نهایتاً چه حجمیاز PRP به بیمار تزریق میشود؟
برحسب نوع تکنیک و کیت آزمایشگاهی که جهت تهیه پلاسمای غنی از پلاکت استفاده میشود 20 تا50 سی سی از خون بیمار گرفته میشود. سپس طی مراحل سانتریفیوژ 3 تا6 سی سی پلاسمای غنی از پلاکت که غلظت پلاکت درآن 4تا 6 برابر خون فرد است به دست میآید. به طور معمول برای درمان آرتروز زانو 5 سی سی و برای درمان آرنج تنیس بازان 3 سی سی از محصول بدست آمده به بیمار تزریق میشود.
برخی از بیماران از دردناک بودن استفاده از این روش شکایت دارند. چه اقداماتی از این درد میکاهد آیا میشود از مواد بی حس کننده به همراه PRP استفاده شود؟
انجام این تزریقات معمولا مقداری دردناک هستند اما برای اینکه تزریق ماده بی حسی ممکن است از اثرات درمانی این روش درمانی بکاهد سعی میشود تزریقات بدون افزودن ماده بی حسی و ضد دردی انجام شود. بیمار باید تا یک روز بعد از تزریق از فعالیت فیزیکی و فشار بر روی ناحیه تزریق بکاهد و استراحت کند.
افزایش درد (به خصوص طی 3-2 روز اول پس از تزریق)، احساس سنگینی و مختصر تورم و گرمیدر ناحیه تزریق، از واکنشهای طبیعی است که ممکن است به دنبال درمان PRP ایجاد شود اما این واکنشها معمولا شدید نیستند و اکثرا” طی 1 تا 2 هفته از بین میروند. برای کاهش این عوارض میتوان از کیسه حاوی آب و یخ ( به مدت ده تا پانزده دقیقه 3 بار در روز) و قرص استامینوفن و گاه استامینوفن همراه با کدئین(تا 4 بار در روز) استفاده کرد.
استفاده از بریس(مانند زانوبند و آرنج بند ) و نیز عصا ممکن است با ایجاد بی حرکتی در کاهش درد و نیز افزایش اثر PRP مفید باشد اما الزامی نیست. در حد فاصل هفته دوم تا سوم تزریقات ممکن است برخی بیماران مجددا دچار افزایش درد شوند. که گذرا است و با کیسه آب گرم و استراحت نسبی بهبود پیدا میکند.
در صحبتهایتان به ضرورت همراهی اقدامات توانبخشی در کنار PRP اشاره کردید. چه زمانی بیماران میتوانند از این خدمات بهره گیرند؟
ورزش درمانی و اجرای سایر برنامههای توانبخشی و فیزیوتراپی معمولا از یک هفته پس از تزریق PRP میتواند شروع شود. بر حسب شرایط بیمار و با توجه به ارزیابیهای پزشکی این برنامهها میتوانند اثرات بسیار مفیدی در نتایج حاصل از PRPداشته باشند و از عود و مزمن شدن ضایعات جلوگیری کنند.
منبع:نیک صالحی
فضایی متفاوت در ارایه مطالب فرهنگی علمی گردشگری اجتماعی توسط تیم پزشکی درمانی کلینیک درد ماهان